从2023年1月1日起，河池将调整职工医保个人账户计入比例

　　12月30日，河池市召开职工医保门诊共济保障改革新闻发布会，进一步宣传职工医保门诊共济保障改革内容，通报该项工作落实情况，并回答记者提问。

新闻发布会现场。

　　职工医保门诊共济保障改革的主要内容为实行职工门诊统筹，规范职工个人账户使用范围，推行医保个账家人共济，改进个人账户计入办法。我市将从2023年1月1日起，实行个人账户计入比例的调整，即参保在职人员个人账户划入比例由原来本人参保缴费基数的3.5%调整至2%；退休人员个人账户划入由上年度12月份领取养老金或退休费金额的3％调整至2022年度全市所有退休人员平均基本养老金的2.5%。

　　从2022年1月1日起，职工门诊统筹方面，在自治区医疗保障信息平台统一维护的基础上，我市职工医保已实现门诊统筹，职工在自治区范围内的定点医疗机构门诊就医可进行门诊统筹即时结算。截至2022年11月底，我市职工门诊就诊62.66万人次，享受门诊统筹待遇28.67万人次，医保统筹基金支出3149.07万元。个账共济方面，目前自治区内参保职工医保个账共济授权给参加基本医疗保险的家庭成员（指配偶、子女、父母和配偶父母）后，均可实现自治区内就医个账共济直接结算。

　　市医保中心副主任韦文冬回答：感谢您的提问。参保人在普通门诊看病发生的费用，在改革前基本是由个人账户解决，没有统筹基金支付。本次改革实现了职工普通门诊统筹保障制度从无到有的转变。参保人员享受门诊统筹保障，600元的起付线标准是在一个年度内累计计算，不是每次看病都要600元以上才能报销。

　　以在一级定点医疗机构普通门诊看病为例，参保人今年第一次在门诊看病发生医保合规费用300元，未达到报销起付线标准，不能获得报销。第二次在门诊看病发生医保合规费用600元，两次门诊看病累计医保合规费用900元，达到报销起付线标准，超过起付线的300元部分（即900元-600元）可获得65%的报销，即报销金额195元。今年第三次在门诊看病发生500元的医保合规费用，可按65%的比例获得报销金额325元。一个年度内，参保在职人员在普通门诊累计可以获得报销的金额1200元封顶，退休人员1800元封顶。

　　广西日报记者提问：从2023年起，单位缴费部分不再划入参保在职人员个人账户；退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入。调整后，划入个人账户的钱减少了，个人待遇水平会下降吗？

　　市医保中心主任黄振回答：感谢您的提问。从 2023 年起我市参保在职人员个人账户划入额度由原来的本人参保缴费基数的3.5%调整至2%；符合享受职工医保待遇条件的退休人员，个人账户划入额度为2022年度职工医保统筹地区基本养老金平均水平的3%调整至2.5%。整体上看，部分参保人员改革后个人账户的钱会减少，减少的钱放到了统筹基金的大池子里。但同时，我区建立起门诊共济保障制度。统筹基金的钱变多，可以发挥医保基金的战略性购买作用，减轻参保人员就医负担。

　　以某名退休人员一个年度的医疗费用情况为例，其个人账户每年划入金额约1000元，假设每年发生门诊医疗费用3000元。改革前，用划入个人账户的资金支付之后，还有2000元需要个人负担，用现金支付。改革后，假设这名退休人员的个人账户每年划入金额800元，他去普通门诊支付了600元的起付线之后，剩余的2400元，如果在一级定点医疗机构就医，可以报销1560元，个人再另外支付840元（其中可用个人账户支付200元）即可。同样是使用完个人账户的资金，改革前需自己支付现金2000元，改革后需自己支付现金640元。门诊保障能力明显增强。

　　市政府门户网站记者提问：职工医保门诊共济保障改革内容之一是职工医保个人账户改革，为什么要进行职工医保个人账户改革？

　　市医保中心主任黄振回答：感谢您的提问。职工医保的个人账户在推动公费医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着时间的推移，个人账户的局限性凸显：健康人群和非健康人群的个人账户积累差距较大，个人账户的累计结余无法共济使用，无法体现保险共济机制；存在不法分子实施欺诈骗保套取个账资金的现象。因此，国家于2021年4月出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，并要求各地在2021年底前出台有关配套文件，做好改革前后政策衔接工作。

　　《广西壮族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》的出台，补齐了广西基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的积累式走向了互助共济式。同时，提高了基金的使用效率，加大了对基层医疗服务的资源优化配置。

　　河池日报记者提问：职工医保的个人账户改革以后，它的用途有哪些变化？

　　市医保中心副主任韦华鹏回答：感谢您的提问。原来职工医保的个人账户主要是用于支付参保人员本人在定点医疗机构门诊或住院发生的由个人负担的医疗费用（包括诊查费、一般诊疗费、个人自付的医疗费用、自费医疗费用等），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。另外，在规定时间内未缴纳职工大额医疗费用统筹费的退休人员，可直接从其个人账户中统一扣缴。

　　职工医保个人账户进行改革以后，参保人不仅可以自己使用，还可用于支付其配偶、子女、父母、配偶父母在广西区内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费，以及在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。